Seppur generalmente sottovalutata, la salute orale ha un peso rilevante nell’approccio di medicina familiare promosso dall’Agenzia Italiana per la Cooperazione allo Sviluppo (Aics) nell’ambito del programma Dictorna in Sudan. Le patologie del cavo orale seguono un gradiente sociale e colpiscono maggiormente le popolazioni povere e socialmente svantaggiate. A fronte di ciò, progetti di salute primaria come Dictorna assumono un ruolo predominante nel promuovere un accesso equo ed egualitario a un servizio spesso negletto, ma foriero di costi diretti e indiretti.

Pertanto, in linea con la 74esima risoluzione dell’Assemblea mondiale della Sanità, Aics ha condotto un’analisi di contesto al fine di promuovere l’integrazione della salute orale nella salute globale, diffondendo consapevolezza sulla sua rilevanza e individuando i principali attori e limiti del corrente sistema sanitario locale, rendendone fruibile la metodologia al fine di renderlo riproducibile e di sostegno anche in contesti esterni al Sudan.

Per produrre un’efficace studio di sistema, ci siamo avvalsi del modello fornito dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms). Le fonti per lo studio sono state gli stakeholders chiave del mondo della sanità sudanese, provenienti sia dal settore pubblico che da quello privato. Sono stati condotti nella città di Port Sudan due distinti studi aventi come target i pazienti e le strutture odontoiatriche per avere dati qualitativi, secondo i criteri dell’“Harmonized Health Facility Assessment (Hhfa) Form” relativi a domanda e offerta. L’analisi è stata svolta da maggio a luglio 2021 e i dati sono stati raccolti negli Stati di Khartoum e del Mar Rosso, due luoghi chiave per Aicsin Sudan. I principali attori coinvolti sono stati il ministero della Salute federale, il ministero della Salute (MdS) dello Stato di Khartoum e dello Stato del Mar Rosso, il National health insurance fund (Nhif) e il dipartimento di Salute Ooale dello Stato di Khartoum.

Dall’analisi è emerso che, seppur vincolata a un sistema sanitario con sviluppo piramidale, la gestione del comparto odontoiatrico è principalmente vicariato al dipartimento di medicina specialistica dello Stato di competenza. Il maggior numero di strutture è di proprietà del MdS e il sempre crescente numero di quelle accreditate con il Nhif (ente pagatore) ha raggiunto le 3.578 unità nel 2020. È da specificare però che lo Stato di Khartoum ne include più del 45% (per circa il 20% della popolazione). Le spese per la salute seguono un modello out-of-pocket, con un ridotto intervento da parte dell’assicurazione sanitaria nazionale. La spesa sanitaria corrente totale pro-capite è di 58,8 dollari e le cure odontoiatriche ne rappresentano poco più dell’1%. Estremamente basso, questo dato di spesa mostra una reale inaccessibilità al servizio. Tuttavia, i rimborsi per le cure dentarie ch e fanno parte i livelli essenziali di assistenza offerti dal MdS nei centri in convenzione con il Nhif sono aumentati da 12.263.459  sterline sudanesi nel 2018 a 27.807.200 nel 2020 (da 27.436 dollari a 62.212).

L’odontoiatria è erogata in larga misura presso centri di salute primaria, anche se le prestazioni si limitano spesso a visite in urgenza per il trattamento di infezioni, fratture e interventi di chirurgia orale. Specificatamente in 358 centri di salute primaria, in 160 reparti odontoiatrici presenti in strutture di assistenza secondaria e terziaria e in otto ospedali specializzati. Oltretutto, secondo il Consiglio medico del Sudan, il numero complessivo di dentisti registrati nel 2019 era di 8.964. Di loro, 532 prestano servizio presso il MdS. A completamento si è notato che le figure sanitarie intermedie come il terapista dentale, figura professionale fortemente caldeggiata dall’Oms per paesi a basso reddito e con difficoltà nell’offrire cure capillari sul territorio, risultano assenti.

Dallo studio a Port Sudan emerge che globalmente gli strumenti diagnostici di primo livello, come radiografici, o laboratori d’analisi scarseggiano e le strutture soffrono di frequente mancanza di elettricità e di sporadiche carenze d’acqua. Lo smaltimento dei rifiuti ospedalieri è inadeguato con conseguenti alti rischi di contaminazione biologica. Lo studio sulla domanda dimostra come, pur tra coloro accedenti alle cure, le barriere economiche rimangono. Quasi un paziente su dieci ha ammesso di aver rinunciato o aver rimandato le cure dentarie per questo motivo e circa l’8% ha rinunciato a beni essenziali a causa del loro costo.

Complessivamente, i dati epidemiologici sulla salute orale appaiono scarni e sparpagliati. Il 52,4 % dei bambini di Khartoum di età compresa tra 3 e 5 anni è colpito da carie nella prima infanzia. Un bambino su due sotto i 12 anni soffre di carie o ha avuto esperienza di carie, numeri maggiori rispetto a paesi con reddito medio alto. Inoltre, secondo l’International agency research on Cancer in Sudan il numero complessivo di tumori delle mucose orali registrati nel 2020 è stato di 564, valore che comparato alle medie internazionali appare sottostimato.

Il comparto formativo per le figure mediche specialistiche in odontoiatria è ben rappresentato. In totale sono presenti 33 università, più 9 attualmente in fase di approvazione. Pur forti di ciò, c’è un’endemica mancanza di poli per i tirocini. Si attesta che nel 2020 si siano accumulati da due a tremila studenti ancora in attesa di entrare nel loro stage post-laurea obbligatorio. Inoltre, come già menzionato, corsi per le figure sanitarie intermedie non risultano presenti.

Il Sudan ci appare dunque come un paese a metà, forte di personale ma scarso di strumenti tecnici e mezzi appropriati, con una domanda di salute ridimensionata dai costi di accesso. Ciò che però può dare scacco matto ad una reale crescita del settore è l’assenza di un programma che valorizzi la prevenzione primaria e secondaria. Le principali patologie del cavo orale condividono i propri fattori di rischio con le malattie croniche a più alta prevalenza e soprattutto gli interventi preventivi sono estremamente efficaci rispetto al costo se inseriti in età pediatrica.

Può essere nella fattispecie dirimente normare l’integrazione della salute orale all’interno della salute primaria, concentrandosi sul rafforzamento dei servizi sanitari essenziali e sui livelli base di assistenza, nonché sul potenziamento della forza lavoro che ne affronta i bisogni e determinanti sociali. Sviluppare attività di promozione alla salute nelle scuole dell’obbligo, portare sistemi di fluorizzazione delle acque, introdurre interventi di prevenzione con il supporto di figure sanitarie intermedie, soprattutto nelle regioni rurali lontane da Khartoum, possono migliorare nel breve tempo gli indici epidemiologici. Parallelamente all’implementazione del sistema di offerta, deve essere adeguato il piano di monitoraggio e sorveglianza dei percorsi diagnostici. Si consiglia inoltre di sviluppare un adeguato sistema di codifica medica e di gestione delle richieste di rimborso, di espandere il sistema di accreditamento includendo enti terzi, come le forze armate e e il ministero dell’Interno, e infine di semplificare le attrezzature, introducendo ad esempio unità mobili.

Anche se queste ultime raccomandazioni sono frutto di un’attenta analisi di contesto, possono trovare libero sfogo e attuazione in regioni con simili caratteristiche: fragili, in cambiamento, con una domanda di salute sommersa.